FIXNÍ APARÁTY

Mezi fixní aparáty řadíme všechny aparáty, které jsou pevně spojeny se zuby a pacient si je nemůže vyjmout z úst. Jejich úlohou je měnit polohu zubů a vztah zubních oblouků tak, aby tento vztah co nejvíce odpovídal normookluzi či správné funkci chrupu. Při porovnání snímatelných a fixních aparátů je léčba fixními často mnohem účinnější, a to z toho důvodu, že výsledek léčby není tolik závislý na spolupráci pacienta. Fixní aparát má také větší možnosti v pohybu zubů a jejich skupin než aparát snímatelný.

Největší výhodou fixních aparátů je to, že jsou pevně připevněny k zubům a díky tomu bývá často spolupráce pacienta mnohem lepší než při léčbě snímatelnými aparáty. Fixní aparáty působí nepřetržitou silou, což je velkou výhodou, avšak při použití nepřiměřených sil může dojít k predispozicím k parodontopatiím, poškození závěsného aparátu, páčení či uvolňování zubů. Obrovskou nevýhodou fixních aparátů je složitější provádění dentální hygieny, protože pokud je nedostatečná může docházet k demineralizaci zubní skloviny kolem fixního aparátu, tvorbě kazů a následkem zánětu dásní i k poškození parodontu. Nevýhodou jsou i častější kontroly a finanční stránka léčby. (Charuzová, 2016)

KONSTRUKČNÍ PRVKY FIXNÍCH APARÁTŮ

Mezi základní prvky fixních aparátů patří zámky, kanyly a kroužky, které přenáší tlak na zuby, a do kterých se zachycují drátěné oblouky. Další prvky jsou různé gumové tahy.

Zámky a kanyly slouží k připevnění drátěných oblouků. Do kanyl je zasunutý konec drátěného oblouku. Zámky mohou být z kovu, keramiky či plastické hmoty a jsou nalepeny přímo na zubech. Uprostřed zámku je obdélníkový výřez, do kterého zapadá drátěný oblouk. Na okrajích zámku jsou výstupky, které slouží k uchycení drátěné ligatury nebo elastických gumiček, čímž se fixuje drátěný oblouk v zámečku. V dnešní době se už používají speciální zámky tzv. samoligovací, které samy oblouk zafixují. Zámečky se vyrábí prefabrikované na jednotlivé zuby a mají různé tvary a velikosti, aby se co nejvíce přizpůsobily tvaru zubů.

Kroužky těsně obepínají korunku zubu a jsou na nich pevně nacementovány. Vyrábějí se z nerezavějící oceli a nejčastěji jsou umístěny na prvních molárech. Na kroužku je umístěna kanyla, do které je zasunutý konec drátu.

Drátěný oblouk slouží k uspořádání polohy jednotlivých zubů, zubních skupin, ovlivňuje jejich sklon, ale i celkový tvar zubního oblouku.

Intraorální tahy slouží k posunu jednotlivých zubů i jejich skupin. Mohou být v jednom zubním oblouku nebo nataženy mezi horním a dolním. (Kalužová, 2021)

ZAJIŠTĚNÍ RETENCE PO ORTODONTICKÉ LÉČBĚ

Morfologie chrupu je celý život proměnlivá a ani výsledky ortodontické léčby nemusí být stálé. Nejčastějším příkladem změn, které provází chrup, je postupné stěsnání v dolním zubním oblouku, které se objevuje u většiny lidské populace, a to nehledě na prostorové poměry zubního oblouku. Spolehlivou ochranou před nepříznivými změnami v postavení zubů je dlouhodobá, někdy až celoživotní, ortodontická retence. (Koťová, 2006)

O dosažený výsledek ortodontické léčby je potřeba se pečlivě starat, aby nedocházelo k návratu do původního stavu před léčbou. Pokud se dosažený výsledek alespoň z části vrátí zpět do původního stavu nazýváme ho recidiva. Recidiva je však pouze stav, kdy se opět projeví již vyléčená anomálie, nikoli když vznikne anomálie nová. (Kamínek, 2020)

Retence je samozřejmou a velmi důležitou součástí ortodontické léčby, a proto by ji pacienti neměli podceňovat.  Jedním z důvodů je nutnost udržet zuby v novém postavení po dobu dokončení mineralizace přestavené kosti, což je alespoň šest měsíců. Další důvod je zcela individuální a jde o to, jak chrup zareaguje na ortodontickou léčbu, což je u každého pacienta rozdílné. Tato fáze je dlouhodobá, v řádu několika let. Období retence se však nedá přesně určit, měla by být tak dlouhá, jak je nutné a zároveň tak krátká, jak je to jen možné.

Retence výsledku ortodontické léčby je biologická a mechanická. Mezi základní předpoklady biologické retence patří zdravý závěsný aparát a vyvážené zatížení zubů. Mechanickou retenci zajišťují fixní retainery, snímací retenční desky či fóliové retenční aparáty. (Koťová, 2006)

V této fázi je důležité zajistit stabilitu dosaženého výsledku. Pokud bychom tuto fázi přeskočili, zuby by se postupně vracely do původní polohy před léčbou. (Jakšová, 2018)

STABILITA VÝSLEDKU ORTODONTICKÉ LÉČBY

„Konečná, stabilní poloha jednotlivých zubů i celkový výsledek ortodontické léčby závisí nejen na okamžité poloze zubů na konci aktivní léčby, ale jsou nadále ovlivňovány řadou faktorů a dlouhodobě působících vlivů, které mohou dosažený stav stabilizovat, nebo naopak destabilizovat.“ (Kamínek, 2020, s. 104)

Faktory ovlivňující stabilitu výsledku:

1. Napětí periodontálních vláken
2. Interkuspidace a artikulace
3. Vliv svalstva
4. Růst čelistí (Jakšová, 2018)

1. Napětí periodontálních vláken

Periodontální vlákna probíhají od kořene zubu ke kosti a jejich vlastností je, že se poměrně rychle přestavují. Z tohoto důvodu nemají až tak velký vliv na vznik recidiv. V případě úpravy rotace zubu však periodontální vlákna mohou vlivem jejich napružení posunout zub zpět do původní polohy. Všeobecně by se dalo říct, že čím větší je rychlost posunu zubu, tím větší je jeho náchylnost k recidivám. Největší riziko je v období po skončení posunu zubu. (Kamínek, 2020)

2. Interkuspidace a artikulace

Ke stabilizaci zubů dochází nejlépe, pokud je každý zub v kontaktu se sousedními zuby a také se svými antagonisty. Pokud do sebe správně zapadají hrbolky antagonistů, tak je zajištěna stabilita ve všech směrech. Je dokázáno, že když byla na konci léčby správná artikulace zubů, byl tento výsledek stabilnější a dlouhodoběji udržitelnější než stavy s nesprávnou interkuspidací, které naopak často vedou k recidivám. Ve frontálním úseku je důležitý dostatečný překus horních frontálních zubů, čímž je zabráněno recidivám obrácených skusů. Celkově se dá říct, že správná okluze je schopná udržet zuby v novém postavení po léčbě. (Jakšová, 2018)

3. Vliv svalstva

Působení jazyka a svalstva kolem dutiny ústní má velký význam na stabilitu výsledku léčby, protože působí 24 hodin denně. I když jsou tyto síly poněkud malé, tím že působí tak dlouho, stabilizují šířku a tvar zubních oblouků. Při ortodontickém rozšíření se šířka zubního oblouku vrací skoro vždy, pokud pacient nenosí retenční aparát. Nejčastěji se expanzi zubního oblouku vrací dolní špičáky, čímž vzniká stěsnání dolních frontálních zubů, které je v populaci tak časté. Musíme však od recidivy odlišit celkovou náchylnost zubních oblouků ke zmenšování, k čemuž dochází ve stálém chrupu v průběhu celého života. U většiny anomálií v sagitálním rozsahu se většinou svaly přizpůsobí a nezpůsobují tak jejich návrat k původnímu stavu. (Kamínek, 2020)

4. Růst čelistí

Ačkoli by měl být růst čelisti ukončen ke konci pubertálního období, i tak v průběhu života dochází k nepatrným změnám. I tyto malé změny však mohou způsobit vznik síly, která působí na zuby a mohla by vyvolat mírné posuny zubů. (Jakšová, 2018)

„Každá vyléčená ortodontická vada má určitou tendenci k recidivě, tj. k částečnému návratu do původního stavu. Takovéto situaci se chce vyhnout jak lékař, tak pacient. Prevencí je stabilní ortodontický výsledek, pro který je důležitý harmonický vztah zubních oblouků a svalů tváří, rtů, jazyka a svalů žvýkacích. U náctiletých pacientů musíme počítat také s růstem obličejového skeletu.“ (Baumruk, 2011, s. 35)

Za výsledek ortodontické léčby je zodpovědný ortodontista, pacient (případně i jeho rodiče), a také zubní technik. Ortodontista má na starosti správně naplánovat léčbu, kontrolovat její průběh i výsledek a zvolit správný retenční aparát a jeho prvky. Pro dobrý průběh léčby je nutná i dostatečná spolupráce pacienta, která je potřeba jak při léčbě snímatelnými či fixními aparáty, tak při dodržování patřičné dentální hygieny. Zubní technik je zodpovědný za správné zhotovení daného typu aparátu, a to ať už aktivních snímatelných aparátů, tak i různých součástí fixních aparátů jako jsou např. transpalatinální oblouky nebo nákusné desky. Zubní technik je odpovědný i za správné zhotovení retenčních aparátů tak, aby napomáhaly udržet stav zubů po léčbě. Návrh retenčního aparátu má však na starosti ortodontista, neboť ten ví, jaká anomálie byla léčena a podle toho určí jaký typ a případně jaké konstrukční prvky má retenční aparát mít. Občas však nastanou případy, kdy může zubní technik, po vzájemné dohodě s ortodontistou, upravovat konstrukci retenčního aparátu. Retenční fáze trvá léta, a proto je nutné, aby zubní technik při zhotovování retenčních aparátků a zhotovil tak aparáty příjemné k nošení. Zubní technik musí umět nad výsledným aparátem přemýšlet a zhotovit ho dostatečně gracilní, aby pacientovi příliš nezavazel v ústech, ale zároveň tak, aby aparátek nebyl příliš tenký a nepraskl.

Pro dosažení zdárného průběhu ortodontické léčby a stability jejího výsledku je neodmyslitelná dobrá komunikace mezi zubním technikem a ortodontistou, a to zejména z toho důvodu, aby bylo zajištěno precizní a promyšlené provedení laboratorních i ordinačních postupů. (Baumruk, 2011)

Zajištění retence snímacími aparáty má jen velmi málo komplikací, největším problémem bývá již zmíněná spolupráce pacienta. Dlouhodobá retence fixními retainery (deset a více let) je však v současné době velmi často negativně diskutována, a to zejména v případech, kdy pacient nedodržuje kontroly u jeho ortodontisty. Často se totiž může stát, že fixní retainer praskne nebo se odlepí, což může mít za následek, že se zub vykloní mimo zubní oblouk a jeho kořen se částečně dostane mimo kost alveolárního výběžku. Tento problém je z parodontologického hlediska velmi závažný a je nutné co nejdříve sejmout fixní retainer a zahájit znovu ortodontickou terapii. (Urbanová, 2016)

Během retenční fáze pacient dochází na kontroly nejprve za dva měsíce po sejmutí fixních aparátů, kdy ortodontista zkontroluje stav chrupu, vztah obou zubních oblouků, ale i fixní retainer a snímatelný retenční aparát. Může také upravit dobu nošení snímatelných aparátů. Další kontroly probíhají pokaždé za čtyři až šest měsíců. Všeobecně platí, že retenční fáze by měla být přibližně tak dlouhá jako délka aktivní části léčby. Největší náchylnost k recidivám je v průběhu prvních tří až čtyř měsíců po sejmutí fixních aparátů, a proto je nutné v tomto období nosit snímací retenční aparáty celodenně každý den. Během této doby nastává plné obnovení funkčnosti periodoncia a jeho struktura se přizpůsobuje na nové skusové podmínky. Po uplynutí tohoto období, za čtyři až šest měsíců, je možné zkrátit dobu nošení na půl den (večer a noc). Po roce od sundání fixních aparátů je možné postupně vysadit nošení aparátů jeden, následně dva a více dní v týdnu. Toto tvrzení je však všeobecné a neplatí u každého pacienta a jsou i případy, kdy je nutné celoživotní nošení snímacího retenčního aparátu. U většiny pacientů však platí, že po zhruba třech letech je možné vynechat nošení těchto aparátů. Nicméně retenční fáze končí až po sejmutí fixních retainerů, což může být patnáct let i více. (Urbanová, 2016)

RETENČNÍ APARÁTY

Retenční aparáty jsou základem pro zajištění stability výsledku ortodontické léčby. Pokud pacient po aktivní části léčby retenční aparát nenosí, obvykle v průběhu pár týdnů či měsíců dojde minimálně k mírnému návratu do původního stavu. Retenční aparáty mohou být fixní či snímací, a v nejlepším případě se využívají oba typy zároveň, což znamená, že pacient má nalepený fixní retainer a zároveň nosí i retenční desku. Je však nutné podotknout, že ani retenční aparáty nemusí zabránit zubům v pohybu, avšak riziko recidiv se díky jejich nošení obrovsky snižuje. Existují dva základní typy snímatelných retenčních aparátů, a to jsou retenční desky a fóliové retenční aparáty (dlahy). (Luther, 2013)

Klasické retenční aparáty v sobě nemají žádný aktivní prvek, avšak v některých případech je možné na přání ortodontisty přidat do retenční desky např. expanzní šroub, a to z toho důvodu, kdyby se náhodou zuby posunuly, aby bylo možné případně znovu zahájit aktivní část léčby. (Svorad, 2016)

K zajištění retence po léčbě snímatelnými aparáty se nejčastěji využívají stejné aparáty jako byly použity v aktivní části léčby, jen se postupně snižuje četnost jejich nošení. K zajištění retence po léčbě aparáty fixními se využívají nejčastěji retenční desky nebo dlahy, které se kombinují s fixním retainerem. (Kamínek, 2020)

Retenční deska

Retenční deska je ideálním prostředkem k zajištění retence. Všechny její konstrukční prvky je potřeba zhotovit tak, aby co nejméně překážely okluzi. Báze retenční desky je hodně redukovaná a obvykle tenčí než u aktivních snímacích aparátů. Nejdůležitější však je, aby deska přesně kopírovala povrch měkkých tkání a zubů. (Koťová, 1999)

Nejčastěji používané konstrukční prvky jsou Adamsovy spony a labiální oblouk Van der Linden. Adamsovy spony se zhotovují na prvních molárech z drátu 0,7 mm. Van der Linden labiální oblouk na rozdíl od klasického labiálního oblouku vychází z pryskyřičné báze mezi špičákem a druhým řezákem a je vytvarovaný tak, aby dokonale kopíroval zuby. Pokud je ve frontálním úseku nalepený fixní retainer je nutné se mu vyhnout, aby na něj retenční deska nijak netlačila a tím jej neuvolnila. (Svorad, 2016)

Výhodou retenční desky však je zejména to, že nepokrývá okluzní plošky, a díky tomu mohou zuby samovolně dokončit pohyby pro výbornou interkuspidaci, pokud tak nebylo učiněno už v průběhu aktivní části léčby. Další výhodou je, že může zajistit správnou hloubku překusu horních zubů přes dolní, protože můžeme zhotovit pryskyřičnou bázi za frontálními zuby tak vysokou, jako je potřeba. Jejich nevýhodou je, že jsou náročnější na výrobu než fóliové retenční aparáty, a tím pádem je i jejich cena vyšší. (Luther, 2013)

Retenční desky je možné rozdělit podle použití konstrukčních prvků. Retenční deska podle Hawleyho obsahuje Adamsovy spony na prvních molárech a hladký labiální oblouk s U kličkama, všechny spony jsou z drátu 0,7 mm. Retenční deska podle Van der Lindena obsahuje speciální Van der Linden labiál, vytvarovaného z drátu o průměru 0,7 mm, a v laterálním úseku jsou za posledními moláry použity očkové jednoramenné spony z drátu 0,8 mm. Retenční deska podle Begga má pouze jeden drátěný prvek, a to sponu z drátu o průměru 0,8 mm, která obtahuje všechny frontální i laterální zuby najednou. (Wirtz, 2019)