V článku jsme aktualizovali všechny soubory sazebníků ve formátu pdf. Zároveň níže přikládáme číselník, který byl předložen stomatologům.
Přiložený číselník obsahuje 2 typy kódů (číselníků STOMAG a STOMAV):
- číselník STOMAG – jsou kódy, se kterými budou lékaři komunikovat s pojišťovnami – označeny modrým písmem
- číselník STOMAV – jsou kódy, se kterými budou lékaři komunikovat s laboratořemi – označeny černým písmem
Číselník byl poskytnut rovněž IT programátorům, aby je implementovali do PC dentálních programů.
Dále přikládáme aktualizovaný číselník pro komunikaci mezi ordinací a laboratoří zvaný STOMAV v souboru pdf a v souboru Excel, ten je pro lepší přehlednost rozdělený do tří kategorií výrobků: fixních náhrad, snímacích náhrad a ortodoncie, kde jsou přiřazeny i rehabilitační a pooperační náhrady.
Číselník STOMAV:
soubor Excel: (1 soubor se třemi listy – kategoriemi výrobků)
Stále nás žádáte o zveřejnění úhrad pojišťoven na I kódy. K tomu vám můžeme pouze sdělit, že tyto ceny budou vydány cenovým předpisem Ministerstva zdravotnictví, kdy to bude netušíme, ale situaci sledujeme. Nicméně opakuji, že jako zubní technici nás cena íčkových kódů nemusí zajímat, protože nejsme smluvními partnery pojišťovny a tudíž nemáme povinnost tyto ceny dodržovat, naše ceny mají vycházet z cenových kalkulací.
Od 1. ledna 2022 vstoupí v platnost nová právní úprava stomatologických výrobků plně nebo částečně hrazených ze zdravotního pojištění. Velmi zásadní změnou prošla příloha č. 4 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (známá pod názvem sazebník), která upravuje stomatologické a ortodontické výrobky.
Tato nebyla měněna celých 24 let a v podstatě se jedná o kompletně nový text a pojetí sazebníku. Naším cílem je představit novou právní úpravu a důležité změny, týkající se zubních techniků.
Příloha č. 4 (dále jen sazebník) byla značně redukována
Pojišťovnou budou propláceny plně nebo částečně pouze výrobky, které zákonem definovaný sazebník obsahuje.
Místo konkrétních výrobků jsou nyní v zákoně pouze jejich skupiny
Dosud sazebník obsahoval seznam plně či částečně hrazených výrobků, které byly popsány velmi podrobně. Z důvodu jednoduchého účtování budou výrobky v zákoně specifikovány obecněji.
Je jasné, že musí existovat nástroje, aby ordinace mohla u laboratoře objednat konkrétní výrobek ve skupině, proto Česká stomatologická komora ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami, Komorou zubních techniků a Českou protetickou společností připravila nové číselníky protetických a ortodontických výrobků. Tyto číselníky obsahují podskupiny nejčastějších výrobků, popř. jejich komponentů, které se v praxi vyrábějí. Každý si je samozřejmě bude moci upravit či doplnit podle svých potřeb a praxe.
Číselníky pro komunikaci s ordinací
Jako pracovní materiál máte číselníky k dispozici zde na webu KZT. Rozdělili jsme je do tří skupin Fixní náhrady, Snímací náhrady a Ortodoncie. Obsahují vždy výrobek, který je v příloze č. 4 zákona, a pod ním jsou vyjmenované různé varianty.
sloupec 1. – je kód výrobku, se kterým budete komunikovat s ordinací
sloupec 2. – označuje maximální úhradu pojišťovny, zde ještě nejsou úhrady plně hrazených výrobků „I kódů“, protože ty budou teprve stanoveny cenovým předpisem MZ
sloupec 3. – je označení plné nebo částečné úhrady a množstevní limit (znamená, za jak dlouho může být výrobek znovu proplacen pojišťovnou)
Fixní náhrady
Zásadní změnou u fixních náhrad je eliminace veškerých výrobků, které obsahují C+B plast. Výjimkou zůstává provizorní korunka a mezičlen, které se budou načítat dle vyhotoveného počtu. Provizorní můstky jsou tedy zrušeny. Plně hrazeným výrobkem je plášťová korunka celokovová samostatná a plášťová korunka z kompozitního plastu, se schůdkovou preparací. Pojišťovna nadále již nebude přispívat na slitiny dentálních kovů, je tedy potřeba u plně hrazené varianty zohlednit cenu kovu v kalkulaci. U doplatkových výrobků hradí slitinu pacient – je tedy na nás, zda budeme slitinu nadále připočítávat, nebo ji zahrneme paušálně do kalkulace ceny výrobku. Ostatní varianty korunek jsou označeny skupinou „korunka estetická ostatní“ a nejčastěji frekventované druhy jsou v podskupině vyjmenovány a na všechny je stejná úhrada.
Dále jsme se snažili vytvořit skupinu pomocných výrobků a činností, na které sice pojišťovna nepřispívá, nicméně se dělají a je třeba s nimi počítat – např. příplatek za dělenou inlej, nebo wax-up; atd.
Je zde také skupina výrobků, které dosud sazebník znal, ale jejich frekvence byla téměř nulová, vypadly tedy ze zdravotního pojištění, ale přesto by se mohly občas vyskytnout. /např. inleje/ Vznikla nová skupina – náhrady na implantáty, kde jsme se snažili definovat alespoň základ. Objevují se zde také nové položky, které souvisí s digitální výrobou.
Pracovní materiál: Fixní náhrady pdf
Snímací náhrady
Nově vznikla u celkových náhrad doplatková varianta. Plně hrazená varianta se nazývá „celková náhrada v základním provedení“ – zákon ji definuje jako náhradu s bazí z jednobarevné metylmetakrylátové pryskyřice s pryskyřičnými zuby. / základní provedení znamená tu nejjednodušší a nejlevnější variantu postupu a materiálu /šelak, levná sádra, základní postupy, bez výběru zubů v laboratoři, bez individualizace pro jednotlivého pacienta apod./.
Ostatní lege artis celkové náhrady jsou definovány jako „celkové náhrady ostatní“. Budou hrazeny částečně, a na všechny bude stejná úhrada. Jsou to veškeré celkové náhrady, které jsou zhotoveny z pryskyřice s minimálním zbytkovým monomerem, s třívrstvými zuby vybranými přímo pro pacienta, s kvalitnějším a dražším materiálem použitým v jednotlivých fázích – např. světlem polymerujícími deskami pro individuální lžičku apod. Předpokládá se větší důraz na kvalitu a estetiku. Jednotlivé doplňkové postupy se buď dají připočítávat nebo si je můžete započítat rovnou do kalkulace a nabídnout ji lékaři jako svůj typ doplatkové varianty – například: žilkovaná pryskyřice, třívrstvé zuby, transparentní patro, výběr zubů v laboratoři.
Větší problém nám nastává u částečných snímatelných náhrad. Jednoduchá snímatelná náhrada s drátěnými retenčními prvky je zrušena a pojišťovna již na ni nebude přispívat.
Jako plně hrazená varianta je definovaná ČSN základní / tedy „ČSN s pryskyřičným tělem se zabudovanými jednoduchými opěrnými a retenčními prvky zajišťujícími alespoň dentomukózní přenos žvýkacího tlaku a stabilitu náhrady, úhrada zahrnuje i zhotovení výztuže, otisk čelisti v individuální lžíci je-li třeba a cenu použité dentální slitiny s výjimkou drahokovových slitin“.
Z této definice vyplývá, že se plně hrazená varianta ČSN posunula do kategorie náhrad s kovovými prvky a zahrnuje i další dříve připočítávané prvky – lžičku a výztuž., je tedy zřejmé, že tento druh náhrad je za těchto podmínek „nevyrobitelný“. Je nutné i plně hrazenou variantu reálně vykalkulovat, a tudíž ponechat na lékařích, zda budou naši cenu akceptovat, či zda raději zvolí doplatkovou alternativu – „ČSN ostatní“ která splňuje vše, co splňovat má, a lze ji nacenit podle potřeby.
„Ostatní“ ČSN jsme se snažili předefinovat tak, aby lépe vystihovaly prvky náročné na zhotovení, nikoli počet nahrazovaných zubů. Z toho důvodu není možné přistupovat ke změně tak, že se jednoduše navýší ceny o nějaká procenta, neboť současně definované náhrady se v novém sazebníku již nevyskytují. Je tedy nutné přistoupit k tomu, že svoji cenu postavíte nově, na nově definované výrobky, ve kterých uplatníte množství vyrobených prvků.
Pracovní materiál:
Ortodoncie
U ortodontických výrobků dochází k zásadním změnám týkajícím se jak rozsahu nároku pojištěnce (věkové omezení v kategoriích b a c), tak i dalších parametrů. U kategorie a) budou všechny výrobky plně hrazeny ze zdravotního pojištění bez ohledu na věk, u pojištěnců v kategoriích b) a c) budou ortodontické výrobky
hrazeny pouze částečně, a to nově jen do věku 22 let. Diagnostické a dokumentační modely budou u pacientů v kategoriích b) a c) hrazeny ze zdravotního pojištění plně, i zde však bude platit omezení 22 let věku pojištěnce.
To znamená, modely zůstávají jako „I kód“ pro všechny, akorát u skupiny b) a c) pouze do věku 22 let.
U ortodontických výrobků se jednoduchý funkční snímací aparát nově nazývá pouze funkčním snímacím aparátem. Dosavadní středně složité a složité funkční snímací aparáty jsou v novém zákoně sloučeny do jedné skupiny, která se nazývá „složitý funkční snímací aparát“.
Opravy a úpravy ortodontických výrobků se nově zařadily mezi výrobky, které jsou propláceny pojišťovnou částečně, a může se na ně dovybírat. Opravy a úpravy se už nedělí na s otiskem a bez otisku, ale jsou charakterizovány jako „Oprava poškozeného snímacího aparátu (lom a podobná poškození)“ a „Plánovaná úprava – modifikace snímacího aparátu v laboratoři“ U druhé jmenované položky zůstává I kód pouze pro skupinu a).
Do číselníku pro komunikaci s ordinací jsme přidali položku „Plánovaná úprava – modifikace funkčního snímacího aparátu v laboratoři“, vzhledem k vyšší náročnosti a pracnosti provedení, aby byla možnost pro tuto úpravu funkčního aparátu stanovení rozdílné ceny.
A u aparátu k rozšíření patrového švu jsme přidali položku „Aparát k rozšíření patrového švu s pryskyřičnými nákusy“. I zde je rozdíl v náročnosti zhotovení v porovnání s aparátem pouze letovaným.
Druhá část číselníku je označená jako „ČÁST II. STOMATOLOGICKÉ VÝROBKY A ČINNOSTI NEOBSAŽENÉ V PŘÍLOZE Č. 4 ZÁKONA 48/1997 SB.“ Zde jsou vyjmenované všechny ostatní položky, které se v ortodoncii vyrábí a nejsou v zákoně zahrnuty. Také jsou zde kódy pro ortodontické šrouby jako zvlášť účtovatelný materiál.
Pracovní materiál: Ortodoncie, rekonstrukční a pooperační náhrady pdf
Nejdůležitější výrobky, které nově nebudou hrazeny ze zdravotního pojištění
Nový zákon vypustil z úhrad řadu položek obsažených v dosavadních předpisech. Jedná se o výrobky či technologie, které jsou zastaralé, případně non lege artis, nebo o samostatné výrobní fáze, které budou nově zahrnuty do úhrady vlastního finálního výrobku. ¨
Nejdůležitější výrobky, které od 1. ledna 2022 nebudou hrazeny ze zdravotního pojištění.
Mezi zastaralé patří:
- korunky ochranné plášťové lité
- korunky skeletové, armované – plast
- adhesivní lité dlahy u dospělých
- lité dlahy snímací a fixní positionery
- laboratorně zhotovené nábradky
Mezi non lege artis patří:
- korunky plášťové z plastu
- korunka plášťová z kompozitního plastu a preparací do ztracena (nutno preparovat na schůdek)
- korunky fasetované plastem
- korunky fasetované – metalokeramika u dětí do 18 let (vyžaduje příliš agresivní preparaci)
- člen můstku fasetovaný – plast
- částečné snímatelné náhrady s jednoduchými retenčními prvky
Závěr
Pevně věříme, že si všechny předložené materiály důkladně prostudujete a v oblastech nebo bodech, v kterých si nebudete jisti se na nás obrátíte. Za tímto účelem otvíráme pod článkem možnost komentářů. Budete-li mít dotazy, pište, rádi vám je zodpovíme.
Bc. Alexandra Seidlová, Naděžda Kroupová
Dobrý den konečně po XXX letech se mi podařilo sehnat zubního lékaře.Jelikož trpím silnou paradentózou,tak jsem se chtěla zeptat zda mám nárok na zubní náhradu a v jaké vyši se pohybuje ceník. Někdo mi říká že mám nárok zdarma někdo že se něco platí.Chybi mi přední 1-2 nahoře. Děkuji
Dobrý den, zajímala by mě jedna věc. Jak je možné že zubní lékař si nechává bílé zubní plomby platit 2x, když údajně jsou tyto bílé výplně hrazené pojišťovnou. Jedna se o zuby 1,2 a 3. Jednou od pacienta a podruhé od pojišťovny. Změnila jsem lékaře a ten mi opravuje přední bílé plomby zdarma. Protože to hradí pojišťovna, takto to děla většina? Muže mi to prosím někdo osvětlit jak to tedy je? Děkuji
Dobrý den paní Julie, Komora zubních techniků sdružuje pouze zubní techniky, kteří vyrábějí náhrady zubů (korunky, můstky, protézy a ortodontické aparáty). Zubní plomby spadají do kompetence zubních lékařů, proto Vám doporučuji obrátit se s dotazem buď na Českou stomatologickou komoru, která sdružuje zubní lékaře nebo na pojišťovnu, ta Vás může informovat, zda dotyčný lékař je jejím smluvním partnerem a zda bílé plomby pojišťovna proplácí.
Ono je to trochu složitější. Závisí to na zvoleném materiálu. Hybridní, světlem tuhnoucí kompozita opravdu vůbec nejsou hrazena pojišťovnou a jsou kvalitativně mnohem lepší (samozřejmě také závisí na důslednosti zpracování, pokud má stomatolog obě ruce levé, ani nejlepší materiál to nezachrání).
Potom existují již velmi stará, nebál bych se říct naprosto zastaralá chemicky tuhnoucí makrofilní kompozita, ta jsou snad dosud uváděná jako hrazená pojišťovnou, ale osobně bych je tedy doslova nechtěl ani zadarmo, byť v reálu nic není zadarmo ….
Dobrý den,
v ceníku jsem nenašla kod pouze pro rozšíření baze náhrady ( nyní 82331) – je tam pouze rozšíření včetně retencí- kod 100411 .
Nebo jsem to přehlédla?
Samotné rozšíření náhrady bez retencí děláme poměrně často.
Děkuji za upřesnění.
Pavla
Je to tak, opravdu tam je u rozšíření baze náhrady shrnuto do jednoho kódu přidání zubu a spony, a to dokonce do dvou zubů a spon. Je to na přání ČSK – kvůli jednoduchosti vykazování, i přes upozornění, že když to správně naceníme, bude to v případě přidání jenom zubu nevýhodné. Takže buď si kód naceníte tak, aby v něm bylo obsaženo maximum možného /dva zuby a dvě spony/ a budete na tom vydělávat – což je nespravedlivé hlavně pro pacienta, a nebo si vytvoříte podkódy, které jasně definujete – přidání jednoho zubu, jednoho zubu a spony… otázka je, kdo ušetří – bude to opravdu pacient?
Chtěla bych se podělit o zkušenost s lékaři v našem regionu. V minulých týdnech jsme se technici sešli na pár schůzkách, kde jsme řešili společně ceny. Lékaři se o tom dověděli a dnes si mne zavolali na schůzku, pouze mně / snad proto, že mám větší laboratoř/ . Tam mi sdělili, že včera taky měli jednání a na něm se dohodli, že u I kódu si nemůžeme více účtovat než 50 % z celé částky. Pokud na to nepřistoupíme, tak nebudou 2 měsíce posílat žádnou práci. Mám 12 zaměstnanců a pokud 2 měsíce nebudu mít práci, tak mohu vyhlásit bankrot. Takže úžasné praktiky našich týmových lékařů.
Už jsme četli to usnesení, které si lékaři na Ostravsku vytvořili – je to vrchol arogance. Zrovna sepisuji odpověď a ráno budu kontaktovat advokáta ČSK JUDr. Slavíka, aby jim vysvětlil, že jde o protiprávní kroky, kartelovou dohodu a vydírání.
A jak to dopadlo?
Zdravím.
Docela by mě zajímalo, jak řešit situaci, kdy přijde (a to zaručeně přijde) pacient s tím, že chce protézu (totálku) zdarma (tedy na pojišťovnu), když já vlastně už pár let nedělám “základní H/DCN”, ale nadstandard (dražší pryskyřice). Kódy 070111 a 070121 v novém ceníku nebudu uvádět a budu dělat jenom 070211 a 070231.
Jasně … jak už tu v diskusi bylo několikrát uvedeno – vůbec mě nemusí zajímat, jak to budou zubaři řešit. Ale … zajímá. Protože zubaři budou argumentovat pacientem a jeho nárokem na totály zdarma.
Tím samozřejmě nechci říct, že se to bude dít u všech prací (to by byly zubaři sami proti sobě), ale prostě čas od času se nějaký ten pacient najde, který se bude domáhat protéz zdarma, jak na to byl doteď zvyklý …
Před lety mi lékař na mou argumentaci , že úhrada pojišťovny nestačí labině ani pokrýt náklady odpověděl ” U jednání o výši náhrady byli i vaši zástupci z Unie zubních techniků a tak si mohli domluvit vyšší úhradu pro laboratoře” Takže, nejsme smluvními partnery a jsem si jist , že na výši úhrady I kódů pro zubní laboratoře komora neměla žáden vliv, jelikož si úhradu pro zubní laboratoře od roku 95( v tomto roce zmizelo z vyhlášky u regulovaných cen rozdělení honoráře procentuálně) DOHADUJEME TRŽNĚ.